(Владивосток, 9 июня, «Здоровье-ДВ»). В приморском городе Артеме издали памятку пациента Артемовского городского округа на оказание медицинских услуг по страховому полису обязательного медицинского страхования. Как сообщили корреспонденту «Здоровье-ДВ» в общественной организации «Артемовское городское общество потребителей», создание данной брошюры стало возможным благодаря поддержке американского народа через Агентство США по международному развитию и Менеджмент Системс Интернэшнл (MSI). За содержание данного продукта несет ответственность организация «Артемовское городское общество потребителей», и выражаемые мнения не всегда отражают взгляды MSI и Агентства США по международному развитию и Правительства США


«Здоровье-ДВ» публикует в сокращении данный докмуент, который может пригодиться также пациентам из других городов.





ЧТО ТАКОЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЯ?





Если вы пойдете в медицинское учреждение, то одной из первых фраз будет: «Покажите Ваш медицинский страховой полис», то есть документ, который свидетельствует о том, что вы застрахованы на случай необходимости получения медицинских услуг.





Если вы не застрахованы, то медицинские учреждения имеют полное законное право отказать вам в предоставлении бесплатных услуг, которые были бы вам гарантированны, если бы вы были застрахованы. В частных медицинских учреждениях вам предложат оплатить услуги согласно принятым расценкам, а в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, вам скажут получить страховку, а потом приходить лечиться.





Только в случаях, когда вам требуется экстренная и неотложная медицинская помощь, услуги будут вам оказаны даже, если вы не застрахованы.





Итак, о медицинском страховании - в Российской Федерации большинство медицинских услуг предоставляются только на условиях медицинского страхования.





Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.





Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает всем гражданам РФ – независимо от того, работает человек или нет, сколько ему лет и в каком месте он проживает – равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.





Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.





КТО ЕСТЬ КТО В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО


МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ?


В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.


Система обязательного медицинского страхования строится на взаимоотношении следующих сторон:


гражданин (кто подлежит страхованию),


страхователь,


страховая медицинская организация,


медицинское учреждение.





Фонд обязательного медицинского страхования - В каждом регионе есть еще одна составляющая этой системы – фонд обязательного медицинского страхования – самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, предназначенное для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. В Приморском крае такой фонд называется Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ТФОМС). Граждане, как правило, не контактируют с ТФОМС напрямую. В Фонд поступают средства страхователей, а из Фонда они передаются страховым медицинским организациям для оплаты услуг медицинских учреждений, предоставленным застрахованным на условиях ОМС.





Медицинская помощь в рамках ОМС предоставляется на основе договоров между участниками обязательного медицинского страхования, а именно: между страхователями и страховыми медицинскими организациями (СМО), между СМО и медицинскими учреждениями, между СМО и застрахоавнными граждами (страховой полис). Итак, основные участники:





Страхователями при ОМС являются:


Для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления. В частности в Приморском крае при обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Администрация Приморского края. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются Администрацией Приморского края за счет средств, предусматриваемых на эти цели в краевом бюджете;


Для работающего населения - страхователями являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.





Страховая медицинская организация (СМО) в соответствии с договором со страхователем обязана организовывать и финансировать предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования; защищать интересы застрахованных. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Страховая медицинская организация выдает страховые медицинские полисы застрахованным гражданам.





По отношению к застрахованным гражданам страховая медицинская организация обязана:


с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;


контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;


защищать интересы застрахованных.


(Закон РФ № 1499-1 от 28 июня 1991 года «О медицинском страховании граждан в РФ»)





Медицинские учреждения - медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. Страховая медицинская организация (СМО) заключает договоры с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию.








ЧТО ТАКОЕ МЕДИЦИНСКИЙ СТРАХОВОЙ ПОЛИС?


Страховой полис - Это документ, который удостоверяет заключение договора обязательного медицинского страхования в пользу гражданина. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис выдает страховая медицинская организация. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, и телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав. Страховой полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.





ЗАЧЕМ НУЖЕН МЕДИЦИНСКИЙ СТРАХОВОЙ ПОЛИС ОМС?


Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, КВД, стоматологической поликлинике по месту Вашего проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.





Страховой полис дает право не только на лечение. Если Вы хотите проверить зрение (состояние зубов, легких, желудочно-кишечного тракта и т.п.) или взять справку для бассейна, то идите в поликлинику: участковый терапевт должен выдать направление на обследование. В рамках программы гарантий ОМС один раз в год профилактика и диспансеризация проводятся бесплатно.





Если Вы придете в ту поликлинику, с которой у вашей страховой медицинской организации нет договора, но она участвует в программе ОМС (а это государственные и муниципальные клиники) вас все равно обязаны принять и вылечить.





КАК И ГДЕ ПОЛУЧИТЬ СТРАХОВОЙ ПОЛИС?


Неработающим гражданам – в пункте выдачи полисов ОМС страховой компании, осуществляющей страхование неработающего населения в том муниципальном образовании, где они зарегистрированы по месту жительства. Документом, подтверждающим регистрацию, для взрослых является паспорт, для детей – свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей с регистрацией по месту жительства.





Работающим гражданам – при трудоустройстве у работодателя или в страховой медицинской организации. Если при трудоустройстве гражданин узнает, что договор страхования не заключен, он вправе требовать заключения такого договора. Но если по каким-либо причинам ему все-таки отказывают, то для разрешения этой ситуации следует обратиться в Территориальный фонд ОМС или филиалы фонда.





Иногородние граждане, имеющие полис, выданный в другом субъекте Федерации, имеют те же права на получение медицинской помощи, что и граждане, проживающие в Приморском крае.





ЧТО ДЕЛАТЬ С ПОЛИСОМ ОМС ПРИ СМЕНЕ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, РАБОТЫ, ПАСПОРТА?


Неработающие граждане при смене места жительства или документа, удостоверяющего личность, обязаны вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены паспорта) нужно получить новый страховой полис в страховой компании.





Работающие граждане при увольнении с постоянного места работы обязаны вернуть полис работодателю, а работодатель обязан передать его страховой медицинской организации.





ГДЕ ДЕЙСТВУЕТ ПОЛИС ОМС?


Полис действителен на всей территории Российской Федерации. Выезжая в командировку или на отдых, не забывайте брать с собой полис.





ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПОЛИС ОМС УТЕРЯН?


В случае утраты страхового полиса гражданин обязан лично или через представител